VIH et néoplasies intra-épithéliales de l’anus

Publié le 14.01.2013 | par Patricia Fener

Depuis quelques années, la fréquence des néoplasies intra-épithéliales de l’anus (NIA) est en augmentation, notamment chez les hommes homosexuels infectés par le VIH. Ces lésions précancéreuses correspondant à une infection sexuellement transmissible à papillomavirus humains (PVH) oncogènes, sont de découverte souvent fortuite et exposent à un risque élevé de carcinome invasif. Leur approche reste encore limitée par certaines difficultés concernant notamment l’histoire naturelle de ces NIA chez l’homme qui rend difficile la formulation de recommandations en matière de prévention par la vaccination contre le papillomavirus, mais également les modalités du traitement et du suivi.

Une incidence et une prévalence augmentées chez les patients VIH+

Bien que les trithérapies antirétrovirales permettent un contrôle virologique et une restauration immunitaire (plus de la moitié des patients traités pour le VIH en France ont des taux de lymphocytes T CD4 supérieurs à 500 par mm3), il persiste tout de même une augmentation du risque de néoplasies intra-épithéliales de l’anus (NIA) dans cette population. Ces lésions histologiques sont le résultat d’une transformation néoplasique secondaire à une infection par un ou plusieurs papillomavirus humains oncogènes, majoritairement de génotypes 16 et 18.

La prévalence de l’infection anale à PVH chez les hommes VIH-négatifs ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes s’élève à 50–60% et avoisine les 100% dans cette même population VIH positive.
Différentes études ont montré qu’environ 20% des hommes homosexuels VIH-négatifs et des femmes VIH-positives sont déjà porteurs d’une dysplasie. La prévalence des dysplasies de haut grade, considérées comme des lésions précancéreuses, est de 50% chez les hommes homosexuels séropositifs au VIH.

Une méta-analyse publiée en 2012 dans la revue "Lancet Oncology" a estimé l’incidence du carcinome anal dans la population des hommes infectés par le VIH à 46 pour 100 000 personnes par an, soit près de 10 fois plus que dans la population des hommes non infectés par le VIH (5 pour 100 000 personnes par an).

L’analyse de la cohorte française FHDH-ANRS CO4 a permis de montrer que le risque de développer un carcinome épidermoïde de l’anus augmente de façon significative chez les hommes homosexuels en fonction de la durée passée avec un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200 par mm3 mais n’est pas en relation avec le taux de lymphocytes T CD4 au moment du diagnostic.

Des anomalies histologiques allant des lésions de bas grade au carcinome intra-épithélial

Les NIA sont des anomalies de prolifération et de différenciation de l’épithélium malpighien ou transitionnel siégeant au niveau de la marge anale, de la peau péri-anale et du canal anal.

Leur diagnostic est histologique, avec une classification en deux grades.

  • les NIA de bas grade, avec histologiquement présence :
    - d’une hyperplasie épithéliale papillomateuse ;
    - d’anomalies cellulaires modérées et localisées dans le tiers profond de l’épithélium ;
    - de noyaux cellulaires hyperchromatiques et modérément augmentés de taille ;
    - de bi-nucléations avec un aspect koïlocytaire.
  • les NIA de haut grade, caractérisées par :
    - des anomalies cellulaires observées sur plus du tiers de la hauteur de l’épithélium ;
    - des irrégularités nucléaires marquées ;
    - une importante désorganisation architecturale ;
    - une basophilie cellulaire ;
    - une dyskératose.

Les NIA résultent d’une transformation néoplasique secondaire à une infection par un ou plusieurs papillomavirus humains oncogènes

La transformation néoplasique est favorisée par des cofacteurs inhérents à l’hôte.
Dans la majorité des cas, les PVH sont spontanément éliminés en quelques mois mais cette clairance peut être diminuée, notamment lors d’infection par certains PVH oncogènes, en particulier le génotype16 retrouvé dans plus de 90% des cas de NIA de haut grade mais également en cas de rapports anaux, de partenaires multiples, d’existence d’autres infections sexuellement transmises, de tabagisme et/ou d’immunodépression.

Plus de 90% des hommes homosexuels infectés par le VIH sont porteurs de PVH et il s’agit le plus souvent d’infections multiples.

Le processus de transformation néoplasique se fait en plusieurs étapes, comparable à celui du col utérin.

  • L’implantation du PVH au niveau de la couche basale de l’épiderme et/ou de la muqueuse est facilitée par l’existence de « brèches » secondaires aux rapports anaux et/ou aux infections sexuellement transmises.
  • La phase de réplication est consécutive à la stimulation des protéines de capside et le PVH intègre alors le génome des cellules épithéliales de l’hôte.

Le risque de transformation en carcinome invasif est augmenté et la vitesse du processus de transformation accélérée chez les hommes homosexuels VIH+

Le risque de transformation augmente et le processus s’accélère en cas d’infection par un nombre élevé de PVH et en cas d’immuno-dépression, tout particulièrement dans le contexte de l’infection par le VIH, à plus forte raison si le taux de lymphocytes TCD4 est inférieur à 200 par mm3 et la charge virale supérieure à 5 log.

Le patient est souvent asymptomatique ou paucisymptomatique

Le tableau clinique se résume le plus souvent à un prurit, un suintement, des saignements et/ou à la sensation d’une tuméfaction au toucher. La douleur est rare et doit alors faire suspecter un carcinome invasif.

L’examen montre un polymorphisme des lésions pouvant aller d’un aspect normal à l’œil nu, à une large plage érythémateuse, discrètement surélevée et bien limitée, en passant par des condylomes d’allure banale, des lésions d’aspect saillant, squameux, pigmenté et/ou ulcéré, jusqu’à une masse pseudo-tumorale dite de Buschke-Loewenstein [1].

Le diagnostic peut être fait fortuitement à l’occasion de l’analyse anatomo-pathologique d’une pièce d’exérèse après hémorroïdectomie, marisquectomie ou fissurectomie.

Le bilan préthérapeutique est capital

Il comporte :

  • l’évaluation de l’extension en surface des NIA. L’anuscopie de haute résolution permet de mettre en évidence des zones pathologiques par l’application d’acide acétique dilué, puis d’un soluté de Lugol et de faire des biopsies dirigées ;
  • l’examen des autres sites anatomiques pour lesquels les PVH ont un tropisme spécifique (région vulvo-vaginale et cervicale chez la femme) et la recherche de signes en faveur d’un carcinome invasif.

Il n’y a aucun traitement curatif idéal pour les NIA mais il existe tout de même certaines recommandations

Il faut traiter de façon complète une NIA de haut grade notamment lorsqu’elle survient chez un sujet immuno-déprimé, fumeur, homosexuel, avec des partenaires multiples et VIH positif.

  • Le traitement physique consiste en une exérèse, idéalement une résection monobloc et/ou une destruction ciblée des lésions par électrocoagulation, photocoagulation infrarouge, vaporisation au laser, voire cryothérapie lorsque celles-ci sont nombreuses, disséminées et/ou étendues.
    Ce type de traitement est malheureusement grevé d’un taux élevé de récidive de l’ordre de 50 à 60%, dû à la persistance du génome des PVH dans les cellules mais également au caractère multifocal, mal limité et/ou invisible à l’oeil nu de certaines NIA.
  • Le traitement médical repose sur l’application locale de produits de natures et de mécanismes d’action différents.
    Seul l’imiquimod (Aldara®) a fait l’objet d’un essai contrôlé, randomisé, en double aveugle, avec une efficacité significative sur des NIA de haut grade chez des hommes homosexuels infectés par le VIH et publié en 2010 dans la revue "AIDS". Selon les auteurs, il semble cependant que d’autres études soient nécessaires avant d’affirmer formellement l’intérêt de cette molécule.

Quelque que soit le choix du traitement, le suivi est primordial en raison du taux élevé de récidive chez les patients VIH+.

Intérêt de la vaccination contre les PVH oncogènes chez l’homme

Deux vaccins contre les PVH oncogènes sont actuellement disponibles et indiqués chez les jeunes filles avant leurs premiers rapports sexuels :

  • GARDASIL® (contre les génotypes 6, 11, 16 et 18) ;
  • CERVARIX® (contre les génotypes 16 et 18).

Plusieurs études ont montré une diminution de l’incidence des néoplasies intra-épithéliales de l’appareil génital féminin, avec cependant un impact sur l’incidence des carcinomes invasifs qui reste à démontrer.

Un essai randomisé multicentrique chez des hommes homosexuels a permis de mettre en évidence une diminution de l’incidence de survenue des néoplasies intra-épithéliales.
De nombreux points restent cependant à préciser :
- définition de la cible optimale (tous les jeunes garçons ou les jeunes hommes homosexuels ?
- précision sur le moment optimal pour vacciner, à savoir avant les premiers rapports sexuels ou plus tardivement ;
- évaluation de la durée de protection conférée par le vaccin, les effets indésirables et le rapport bénéfice/risques.

Un dépistage systématique est proposé chez les sujets à risque

En France le dépistage des NIA chez les sujets infectés par le VIH repose sur un examen clinique annuel comportant un toucher rectal et une anuscopie conventionnelle.

La cytologie anale et l’anuscopie à haute résolution apparaissent comme des examens de dépistage efficaces, qui pourraient être recommandés pour les patients à risque mais dont les modalités de mise en pratique et d’optimisation restent à déterminer.

Bien qu’il persiste de nombreuses inconnues concernant l’histoire naturelle des néoplasies intra-épithéliales de l’anus, ainsi que leur traitement et les modalités de leur suivi, des progrès semblent se profiler en matière de bilan préthérapeutique, de prévention et de dépistage.


Source

1. De Parades V, Fathallah N, Barret M, et al. Néoplasies intra-épithéliales de l’anus. La Presse Médicale. Available at : http://www.sciencedirect.com/scienc.... Consulté le décembre 4, 2012.
2. Dindo D, Weber M Papillomavirus humain et dysplasies anales : diagnostic, dépistage et traitement. Forum Med Suisse 2012 ;12(13):282–285. Available at : http://www.medicalforum.ch/docs/SMF... Consulté le janvier 7, 2013.
3. Machalek DA, Poynten M, Jin F, et al. Anal human papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men : a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2012 ;13(5):487‑500.
4. Fox PA, Nathan M, Francis N, et al. A double-blind, randomized controlled trial of the use of imiquimod cream for the treatment of anal canal high-grade anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive MSM on HAART, with long-term follow-up data including the use of open-label imiquimod. AIDS. 2010 ;24(15):2331‑2335.

Pour en savoir plus :
1. Centre National de Référence pour les Papillomavirus (CNR-HPV) Institut Pasteur. Available at : http://www.pasteur.fr/ip/easysite/p.... Consulté le janvier 14, 2013.


[1] La tumeur de Buschke-Lowenstein ou condylome acuminé géant, est considérée par certains auteurs comme un carcinome verruqueux de la sphère ano-génitale associé à l’infection par le papillomavirus humain.

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