VIH et spondylarthrite ankylosante : quelle place pour l’étanercept ?

Publié le 16.06.2011 | par Patricia Fener

La prescription d’immunomodulateurs de type anticorps anti-facteur de nécrose tumorale alpha (TNFα), aux patients séropositifs pour le VIH, doit pour l’instant être limitée en raison du risque infectieux et nécessite une surveillance rigoureuse. Bien que leurs effets à long terme ne soient pas connus, ils peuvent se justifier dans les cas de rhumatismes très réfractaires et invalidants. Le cas d’un patient VIH+, porteur d’une spondylarthrite ankylosante et suivi dans le service de Médecine interne et de Maladies systémiques de Hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne de Toulon (France) a fait l’objet d’une publication dans la Revue de Médecine Interne.

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VIH, spondylarthrite ankylosante, étanercept ;Wikimedia commons

Contre-indication des anti-TNFα chez le sujet VIH+

Les anti-TNFα sont classiquement contre-indiqués en cas d’infection par le VIH mais leur prescription peut se discuter dans les cas de rhumatismes inflammatoires très réfractaires et invalidants.

Le patient suivi à l’hôpital de Toulon est âge de 35 ans, surveillé et non traité depuis 2000 pour une séropositivité au VIH1.
Il présente depuis 20 ans une spondylarthrite ankylosante [1] calculé à 60/100.
Aucune atteinte extra-articulaire n’était à déplorer.

Au niveau biologique, on note l’absence de syndrome inflammatoire, la négativité des sérologies des hépatites B et C (VHB) et (VHC), la négativité de l’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine, et du test Quantiferon [2].
En ce qui concerne le statut VIH, le taux de CD4 était à 598 par mm3, et la charge virale à 20 844 copies par millilitre.

La radiographie thoracique était normale.

Efficacité d’étanercept, sans complication infectieuse

Etanercept a obtenu l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante sévère et active de l’adulte en cas de réponse inadéquate au traitement conventionnel.

Un traitement par étanercept est instauré chez le patient VIH+ à la posologie de 50 mg par semaine, après mise à jour des vaccinations DTPolio et anti-pneumococcique, et sans débuter de traitement antirétroviral mais avec une surveillance virologique mensuelle.

Après un an de traitement, les symptômes rhumatologiques se sont améliorés de façon spectaculaire, avec une bonne tolérance immunologique (lymphocytes CD4 supérieure à 500 par mm3) et une augmentation de la charge virale à 82 380 copies par millilitre, ne nécessitant pas la prescription d’un traitement antirétroviral.
Le patient n’a présenté aucune infection.

Utilisation des biothérapies chez les patients VIH+ : quelques données encourageantes

Actuellement, on dispose de peu de données concernant la prescription des traitements anti-TNFα chez les patients infectés par le VIH, atteints de formes sévères de spondylarthropathies.

Les cas publiés ne semblent pas montrer d’augmentation du taux de morbidité ou de mortalité liée à leur prise, et peuvent même améliorer les symptômes liés au VIH.

Parmi les anti-TNFα, l’étanercept est le plus couramment utilisé dans ce contexte en raison de sa plus courte demi-vie.

Certaines précautions sont cependant à respecter. Il est nécessaire d’accompagner leur prescription d’une surveillance rigoureuse, avec un bilan pré-thérapeutique exhaustif, la mise à jour des vaccinations recommandées, l’absence d’utilisation concomitante d’immunosuppresseurs, le contrôle immunologique (avec un taux de CD4 qui doit être supérieur à 200 par mm3) et virologique (avec une charge virale qui doit être inférieure à 60 000 copies par millilitre) du VIH avec ou sans traitement antirétroviral.

De plus le patient doit bénéficier d’un suivi rapproché avec un infectiologue et d’une information éclairée.

La prescription d’anti-TNFα chez les patients séropositifs et porteurs de spondylarthropathies inflammatoires réfractaires aux traitements habituels, apporte l’espoir d’améliorer leur qualité de vie. Une évaluation au cas par cas du rapport bénéfice/ risque de ces thérapeutiques se justifie cependant, impliquant une concertation collégiale multidisciplinaire.


Source :
- M. Aletti
Utilisation de l’étanercept chez le patient séropositif pour le VIH : un risque contrôlable
La Revue de Médecine Interne, Volume 32, Supplement 1, June 2011, Pages S146-S147

Pour en savoir plus :
-  HAS  : ENBREL, étanercept, anti-TNF- Synthèse d’avis
-  rhumatoinfo  : échelle BASDAI
-  sfr  : spondylarthrite ankylosante


[1] La spondylarthrite est un rhumatisme inflammatoire douloureux qui se caractérise par sa localisation préférentielle à la colonne vertébrale et aux articulations sacro-iliaques du bassin, avec un risque au cours de l’évolution de survenue d’un enraidissement progressif. Cette pathologie peut également atteindre les articulations périphériques (celles des membres inférieurs surtout) et d’autres organes comme la peau, l’oeil ou l’appareil digestif le plus souvent.
Source :
-  SFR  : la spondylarthrite] à forme axiale et périphérique, HLA B27 négative, avec des signes de sacroiliite sur la radiographie.
Ce rhumatisme inflammatoire est progressivement devenu résistant à de nombreux anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi qu’au méthotrexate.
Cette pathologie était responsable d’un important retentissement socio-professionnel, avec un score d’activité BASDAI [[L’échelle BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – Indice d’activité de la spondylarthrite ankylosante de Bath) a été conçue pour combler un vide dans le diagnostic et l’évaluation de la spondylarthrite ankylosante (SA). Fondée sur le vaste éventail de données obtenues auprès de chercheurs et de patients au Royal National Hospital for Rheumatic Diseases de Bath, en Angleterre, l’échelle BASDAI s’est révélée être un indice simple et rapide démontrant une fiabilité statistiquement significative. Comme l’indiquent les cotes de suivi, notamment, l’échelle BASDAI est en outre un outil d’une acuité remarquable dans le reflet de l’amélioration et du changement.

[2] Le test Quantiferon s’appuie sur la mesure de la réponse immune avec médiation des lymphocytes chez les patients infectés par la tuberculose. Chez ces patients, les lymphocytes T sont sensibles à la tuberculose et répondent à une stimulation par peptides simulant ceux libérés par la bactérie causant la tuberculose, ce qui entraîne la sécrétion d’une cytokine appelée interféron-gamma. Le test QuantiFERON ® mesure avec précision la réponse de l’interféron-gamma au cours d’une analyse sensible de l’activité enzymatique. Il est également insensible à la présence antérieure d’un vaccin BCG et à la plupart des autres mycobactéries.

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