VIH et syndrome de restauration immunitaire : les maladies auto-immunes

Publié le 29.11.2011 | par Patricia Fener

La réapparition des lymphocytes T CD4+ après l’instauration des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART) peut être responsable d’un syndrome de restauration immune au cours duquel des phénomènes infectieux ou auto-immuns rechutent ou apparaissent de novo. Ce syndrome apparaît d’autant plus fréquemment que les HAART sont démarrés à un taux de CD4 inférieur à 200 par millitre.

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virus de l’hépatite C (VHC) ;Wikimedia commons

Le syndrome de restauration immune (IRIS) correspond à l’apparition ou la rechute de phénomènes infectieux ou auto-immuns
- Un phénomène qui est la conséquence directe de la réapparition des lymphocytes CD4 dans l’organisme ;
- Il atteint 20 à 25% des patients dont l’infection à VIH est diagnostiquée à un stade avancé ;
- Il ne dépend pas du type de traitement antirétroviral hautement actif mais de l’impact des molécules utilisées sur le système immunitaire.

Les HAART entraînent une repopulation du nombre de lymphocytes T selon un mode biphasique
La première phase qui dure plusieurs semaines correspond à la libération de lymphocytes T, principalement CD4+ mémoire.

La deuxième phase qui débute vers le 6e mois comprend la prolifération de cellules T naïves et s’accompagne d’une modification du profil de sécrétion cytokinique avec augmentation :
- des lymphocytes T CD4+, des CD8+, du rapport CD4+/CD8+ ;
- du rapport T helper 1/T helper 2 ;
- du taux de cytokines (Interféron-gamma, Interleukine-6) ;
- des récepteurs des chémokines sur les polynucléaires et les monocytes (CCR3 et CCR5).

L’IRIS, un dysfonctionnement de la restauration de la réponse immune spécifique au pathogène infectant et/ ou de la régulation immune
Ce syndrome survient d’autant plus fréquemment que le taux de CD4 est bas lors de l’instauration des HAART, notamment pour des taux inférieurs à 200 par millilitre.

On distingue deux phases suivant la mise en route du traitement :
- une phase précoce liée à une augmentation de la réponse immunologique aux agents pathogènes en latence dans l’organisme ;
- une phase secondaire qui se manifeste environ 9 mois après l’instauration des HAART et qui correspond à l’installation de novo ou à l’exacerbation d’une maladie auto-immune antérieurement présente.

Le syndrome de restauration immune proprement dit (IRD), conséquence de la réponse immune contre le pathogène
Pendant la phase précoce (3 premiers mois après mise en route des HAART) le syndrome de reconstitution immune survient chez un patient infecté par un germe opportuniste dont les plus fréquents sont :
- Mycobacterium tuberculosis (8 à 43% des patients atteints de tuberculose) ;
- Cryptococcus neoformans (4 à 66%).

On assiste à la réapparition des signes cliniques et biologiques de la ou des co-infections(s) après leur disparition primaire sous l’effet des traitements adaptés.

L’immunopathologie varie en fonction du germe :
- avec un virus, les lymphocytes T CD8 seront dominants dans le tissu ;
- avec les autres germes, on aura plutôt une granulomatose.

L’atteinte neurologique centrale durant cette phase est due à la présence de virus JC responsable d’une leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) qui s’installe 4 à 8 semaines après l’institution des HAART. Ses spécificités dans ce contexte VIH sont l’importance de l’étendue de l’inflammation cérébrale en IRM et la prédominance des CD8 au niveau des infiltrats inflammatoires cérébraux.

Le syndrome de reconstitution immune avec maladie auto-immune ou sarcoïdose (AIRIS)
Les données actuellement disponibles reposent essentiellement sur des faits observationnels, les études de cohorte étant rares.

Le AIRIS survient en général après le 9e mois.

Il concerne les patients en stade IV de l’infection à VIH sous HAART.

Les maladies les plus fréquemment observées sont : le lupus, le syndrome des antiphospholipides, les vascularites, la cirrhose biliaire primitive, la polymyosite, la maladie de Basedow, le purpura thrombopénique immunologique, la polyarthrite rhumatoîde, le syndrome de Gougerot-Sjögren.

Dans 80% des cas, la maladie apparaît de novo.

Les maladies auto-immunes

- Les thyroîdites auto-immunes :

  • sont essentiellement représentées par la maladie de Basedow (40 cas rapportés) ;
  • surviennent en moyenne 21 mois après le début des HAART ;
  • sont plus fréquentes chez la femme ;
  • apparaissent, notamment pour la maladie de Basedow, après une importante déplétion des lymphocytes T faisant intervenir un défect acquis de la tolérance immune dû à une anomalie fonctionnelle et quantitative du CTLA-4 et de sa liaison au CD 80-86 de la cellule présentatrice d’antigène.

- Les lupus systémiques :

  • apparaissent 3 à 6 mois après le début des HAART ;
  • le tableau clinique est similaire à la maladie lupique spontanée ;
  • sont traités par corticoïdes et hydroxychloroquine.

- Le syndrome de Gougerot-Sjögren :

  • est rarement décrit.

- Autres pathologies :

  • il s’agit de polyarthrites rhumatoïdes, polymyosites, survenant de novo après l’instauration des HAART ;
  • le tableau clinique et le traitement sont identiques à ceux des affections spontanées.

La sarcoïdose

  • peut apparaître jusqu’à trois ans après le début des HAART ;
  • son installation dépend partiellement de la dysrégulation de la réponse Th1 souvent déjà modifiée par l’utilisation préalable d’interféron alpha ou d’interleukine-2 ;
  • dans la majorité des cas, elle est cliniquement médiastino-pulmonaire et symptomatique, avec au niveau du liquide broncho-alvéolaire un aspect d’alvéolite lymphocytaire avec augmentation du rapport CD4/CD8 ;
  • est traitée par corticoïdes, hydroxychloroquine ou doxycycline.

Bien que le syndrome de reconstitution immune soit rare, notamment dans les pays développés, il faut y penser et savoir le reconnaître afin d’éviter des égarements diagnostiques préjudiciables au patient. Le traitement précoce par HAART à un taux de CD4 supérieur à 200 par millitre semble prévenir sa survenue. En cas d’apparition, un traitement symptomatique est suffisant dans la plupart des cas, concomitamment à la poursuite des HAART.


Source

- 1. Alcaix D. SIDA et syndrome de restauration immunitaire. Rhumatos Vol. 8, N°72. 2011:pp.361-365.

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