VIH, grossesse et procréation médicalement assistée

Publié le 07.06.2011 | par Claire Criton

Le désir d’enfant doit être abordé très tôt dans le suivi des couples vivant avec le VIH/sida. La consultation préconceptionnelle est essentielle. La procréation naturelle par auto-insémination et l’assistance médicale à la procréation (AMP) sont les deux modalités offertes aux couples pour procréer, et permettant d’éviter la transmission au sein du couple.

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Assistance médicale à la procréation et sida

La consultation préconceptionnelle, importante pour délivrer différents messages au sein du couple :

- les solutions possibles pour procréer dépendent du statut VIH des deux membres du couple (femme séropositive ou non, homme séropositif ou non) ;

- quand la femme est infectée par le VIH, la grossesse n’aggrave pas l’évolution de l’infection, mais le principal risque est la transmission mère-enfant ;

- les traitements antirétroviraux préviennent efficacement la transmission de la mère à l’enfant, sous réserve d’une bonne observance pendant la grossesse ;

- ces traitements comportent des risques d’effets indésirables pour la mère et l’enfant et un suivi à long terme de l’enfant est indispensable.

Les deux membres du couple devront de préférence être reçus ensemble afin de s’assurer de la bonne information du partenaire et de l’existence de rapports protégés en cas de couple sérodifférent.

Au cours de cette consultation devra être recueilli le maximum d’informations sur les antécédents médicaux des deux partenaires.

La fertilité supposée devra être évaluée, en adaptant les explorations à l’âge, aux antécédents (infections génitales hautes, chirurgie tubaire...), en sachant que la fertilité féminine diminue avec l’âge, notamment en cas d’infection à VIH.

La procréation naturelle est possible dans des cas très particuliers :

- lorsque la femme est séropositive et l’homme séronégatif, c’est l’option de choix ; l’auto-insémination sera alors utilisée afin de prévenir la transmission du virus au sein du couple ;

- lorsque les deux membres du couple sont infectés, prennent un traitement antirétroviral à long terme et ont une charge virale plasmatique indétectable ; le risque de surcontamination lors de rapports sexuels non protégés est alors négligeable ;

- lorsque l’homme est séropositif et la femme séronégative, sous condition d’une multithérapie depuis plus de six mois, d’une charge virale indétectable et en l’absence d’autres infections sexuellement transmissibles ou d’inflammation du tractus génital, en sachant que le risque de transmission par rapport sexuel non protégé est alors estimé à moins de 1/ 10 000. L’AMP demeure malgré tout la méthode de prévention la plus fiable.

Dans ce dernier cas de figure, il faut s’assurer de la compréhension par le couple de la période d’ovulation dans la perspective d’un rapport unique non protégé (moins exposant que des rapports répétés) et expliquer l’importance d’éviter les irritations des muqueuses. L’emploi d’un gel lubrifiant à base d’eau ne contenant pas de spermicide sera conseillé éventuellement. Les rapports sans brutalité seront conseillés. Cette préparation à la procréation justifie une séance d’hospitalisation de jour, comportant le bilan, l’éducation thérapeutique, le soutien psychologique.

L’auto-insémination, une technique que le couple pratique seul chez lui.

Après un rapport protégé (sans spermicide), le sperme est récupéré soit dans un réceptacle (par exemple un verre) soit dans le préservatif masculin ou féminin. Le recueil dans le préservatif masculin pourrait être moins efficace en raison de la présence de spermicides dans certains préservatifs lubrifiés, laquelle est signalée par les fabricants disposant de la NF (à vérifier auprès du pharmacien) mais aussi en raison de l’adhésion du sperme aux parois du préservatif.

Le sperme est ensuite prélevé dans une seringue de 10 à 20 mL et déposé au fond du vagin.

Le couple devra être mis au courant des bases de la physiologie du cycle menstruel afin qu’il sache à quel moment pratiquer ces auto-inséminations, voire établir une courbe ménothermique pour guider la réalisation de l’insémination dans les 2 ou 3 jours qui précèdent la montée thermique.

La courbe de température peut être remplacée par des bandelettes urinaires détectant l’ovulation.

En cas de cycles très irréguliers, un monitorage échographique de la croissance folliculaire peut être utile pour cibler la date de l’ovulation.

Les données épidémiologiques actuelles renforcent la notion que le risque de transmission est faible lorsque la réplication virale est contrôlée, sans permettre toutefois de chiffrer avec précision ce risque (rapport Yéni 2010).

Lorsque l’homme est séropositif pour le VIH, l’AMP (aide médicale à la procréation) avec préparation du sperme est la méthode de référence.

L’AMP répond à deux objectifs, qui peuvent être associés :
- permettre au couple de procréer tout en maintenant la protection des rapports sexuels ;
- traiter une éventuelle infertilité du couple.

Elle peut donc être indiquée, que le partenaire infecté soit l’homme ou la femme, ou si l’homme et la femme sont infectés.

Environ les deux tiers des couples retenus pour l’AMP réussiront à avoir un enfant lorsque l’homme est infecté par le VIH.

Lorsque la femme est infectée, les résultats observés sont moins bons, le taux de succès diminuant nettement en fonction de l’âge de la femme, à partir de 35 ans. Au-delà de 38 ans, il est fréquent que l’AMP ne soit plus possible du fait d’une réserve ovarienne insuffisante.

Il faudra donc inciter le couple à ne pas différer la réalisation du projet d’enfant, si celui-ci semble mûrement réfléchi, et que le contrôle de l’infection à VIH et des éventuelles co-infections est satisfaisant.

La préparation du sperme, obligatoire en cas d’AMP chez un couple où l’homme est séropositif pour le VIH

Le VIH est retrouvé dans le sperme :
- sous forme de particules virales libres (ARN viral) dans le liquide séminal,
- sous forme de virus intégré à l’ADN cellulaire (ADN proviral) dans les leucocytes présents dans le sperme.

La possibilité d’une infection des spermatozoïdes par le VIH semble très improbable au vu des données biologiques et épidémiologiques actuelles.

La détection d’ARN-VIH dans le liquide séminal est positive chez 90 % des hommes non traités, à des niveaux compris entre 50 et 107 copies/mL.

Un traitement antirétroviral efficace réduit la charge virale séminale de façon spectaculaire en quelques semaines.

Les techniques actuelles de préparation du sperme pour l’AMP permettent d’obtenir une fraction pure de spermatozoïdes, à charge virale indétectable.

Le praticien a un rôle très important d’information du couple.

Le médecin exposera au couple :

- l’état des connaissances et les différentes possibilités qui lui sont offertes par la médecine pour procréer ;
- que le recours aux rapports non protégés ne doit en aucun cas être le résultat d’un découragement dû aux difficultés pour accéder à l’AMP ;
- que l’AMP est déconseillée aux couples ayant été récusés en AMP en raison d’une chance de grossesse évaluée comme trop faible, notamment du fait d’une insuffisance ovarienne ; ces couples prendraient alors un risque inutile ;
- que la décision de ne pas avoir recours à l’AMP incombe au couple et en particulier au partenaire séronégatif une fois informé des risques encourus.

Traiter la femme séropositive avant la conception sans interruption jusqu’à l’accouchement

Les femmes séropositives traitées avant la conception et jusqu’à l’accouchement ont les taux de transmission mère-enfant les plus faibles (0 à 0,1 %). Le traitement préventif permet d’éviter la transmission du VIH par un contrôle précoce de la charge virale qui doit être indétectable à l’accouchement. En effet, le taux de transmission est d’autant plus important que la charge virale est élevée à l’accouchement. Par exemple, une charge virale supérieure à 10 000 est liée à un taux de transmission de 7,3 %.

Proposer sans imposer le dépistage à toute femme enceinte

La proposition de dépistage de l’infection à VIH/sida est une obligation réglementaire, mais le dépistage nécessite le consentement de la patiente. Il devra également être proposé au conjoint.

Un nouveau test sera proposé au sixième mois de grossesse aux femmes exposées à un risque accru ( partenaire infecté par le VIH ou ayant refusé le dépistage, partenaires multiples).

Les femmes n’ayant pas eu de dépistage pendant la grossesse se verront proposer un test rapide à l’accouchement.

Données de l’enquête périnatale française

- 10 000 grossesses chez des femmes séropositives depuis 2005 ;
- 80 % de femmes d’origine subsaharienne ;
- 50 % de femmes déjà traitées au début de la grossesse ;
- 15 % de conjoint ne connaissant pas la séropositivité de la future maman ;
- 20 % de découverte de séropositivité en cours de grossesse en 2009 ;
- de plus en plus de femmes séropositives ont plusieurs grossesses.


Source

- PERETTI ; FRIDMANN ; “ Grossesse et recours à la procréation médicale assistée : Infection par VIH ” ; Concours médical (Paris) 2011, 133, 209 - 211

- Procréation et infection par le VIH, chapitre 8 du Rapport 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH sous la direction du Pr. Patrick Yéni

- Femmes et sida : Grossesse et infection à VIH : résultats de la "Women’s Interagency HIV Study"

- femmesetsida : La sexualité et la grossesse de la femme confrontée au VIH/sida ; 2007

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