VIH, hépatites et crack : réduire le risque de transmission

Publié le 27.05.2010 | par Claire Criton

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VIH, CHC et crack fumé

Les consommateurs de crack sont particulièrement exposés à la transmission de l’hépatite C et du VIH par le biais du partage de pipes à crack en verre, facilement cassables et conduisant bien la chaleur. En France, la politique de réduction des risques (RDR) s’est principalement concentrée sur les usagers de drogues par voie injectable. La libéralisation de la vente des seringues en pharmacie en 1987 et la mise en place de programmes d’échange de seringues et du Steribox à partir des années 1990 en est le témoignage. Avec l’évolution des usages de drogues, il est devenu nécessaire de repenser la politique de RDR en l’adaptant notamment à la population des consommateurs de crack qui ont des expositions à risque spécifiques et intenses.


- Fumer du crack quotidiennement multiplierait par quatre le risque d’être infecté par le VIH.

Une étude canadienne de 2009 a montré que fumer quotidiennement du crack augmenterait le risque de contamination par le virus de l’immunodéficience humaine, sans que les chercheurs puissent définir le lien exact de causalité.

- L’usage de crack accélèrerait aussi la progression du VIH en favorisant la baisse des CD4 et l’augmentation de la charge virale.

Selon une étude publiée dans la première édition de l’année du Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, l’usage de crack multiplierait par 2 le risque de voir les CD4 passer sous la barre des 200/mm3 tout en augmentant celui d’avoir une charge virale supérieure à 400 copies/ml. A ces effets directs sur la progression de la maladie s’ajoute également une diminution de l’adhérence aux traitements.

- La prévalence du VHC chez les consommateurs de crack est supérieure à 70 %.

Ce chiffre élevé a été avancé dans l’étude française ANRS-Coquelicot, réalisée entre 2004 et 2007. Les chercheurs avaient également montré que le crack était le premier produit illicite consommé dans le dernier mois avant la cocaïne et l’héroïne.

- En France, le nombre d’usagers de crack est estimé entre 6000 et 10000 personnes avec un regroupement important dans le Nord-Est parisien.

- La consommation de crack est associée à de nombreuses pratiques à risque de transmission du VIH et des hépatites :

  • l’utilisation du cutter pour débiter la galette en cailloux, souvent associée à des coupures aux doigts ;
  • le partage quasi-systématique de cet outil, ce qui en fait un vecteur probable d’agents infectieux ;
  • la fabrication du filtre à partir de fils de cuivre récupérés (fils de téléphone, d’appareils électroniques…) qui occasionne des coupures et des abcès sur les doigts ;
  • l’utilisation du doseur à pastis en verre, servant de pipe, qui provoque des brûlures, des plaies, des lésions ulcérées et des coupures sur les lèvres et dans la bouche, sources de saignements favorisant ainsi la transmission.

- Le Canada est un pionnier dans la réduction des risques (RDR) liés à la consommation de crack.

Des programmes de distribution de matériels de RDR spécifiques (kit crack) ont été mis en place. Ils font l’objet de controverses, à l’instar des programmes d’échange de seringues au moment de leur mise en place et restent donc fragiles à implanter sur le long terme.

Le matériel de RDR distribué au Canada comprend un tube de pyrex, des embouts en plastique, des filtres (sous la forme de grilles métalliques), des préservatifs, des baumes à lèvres, des compresses alcoolisées, des lingettes pour les mains et de la gomme à mâcher pour stimuler la salivation.

Cette expérience de distribution de pipes à crack a été efficace tant sur le plan infectieux (recul du partage de la pipe à crack et de l’injection) que sur le plan social (prise de contact avec des populations isolées).

Le dialogue avec les usagers de crack fumé est particulièrement important pour bien choisir le matériel du kit de prévention.

En France, l’InVS et le Cermes3 (Équipe Cesames) ont été sollicités par les acteurs de terrain (collectif inter-CAARUD) pour définir, mettre en place un outil de réduction des risques (RDR) et évaluer son impact. l’InVS a été l’objet dans le même temps d’une saisine de la Direction générale de la santé pour évaluer les outils de RDR liés à l’injection et à la consommation de crack par voie fumée.

Le premier objectif de l’étude a été de choisir, parmi quatre types de matériels, l’outil de RDR à évaluer lors de l’expérimentation : tube pyrex comme celui proposé au Canada ; deux autres formes de doseurs (pipe « ballon » et pipe « réservoir ») ; filtres sous forme de grilles métalliques. Après réunion avec des groupes d’usagers et recueil de leurs avis, les chercheurs ont déterminé l’outil à évaluer lors de l’intervention, à savoir un tube pyrex droit, deux embouts, deux paquets de cinq grilles plates qui servent de filtres, une baguette en bois, deux sachets de crème hydratante, trois tampons alcoolisés et un dépliant de prévention.

Les grilles plates remplacent le filtre en fil de cuivre source de plaies des doigts et des mains. Elles sont travaillées par assemblage de quatre ou cinq pastilles, pliées entre elles pour former une masse compacte qui est insérée dans le tube et tassée à l’aide de la baguette en bois.

Le tube pyrex a été choisi par les usagers pour sa maniabilité. Les tubes en pyrex ont été préférés car plus solides et moins conducteurs de chaleur que les doseurs à pastis en verre.

Ce kit fera l’objet de l’intervention avec une distribution large à partir d’avril 2010 et sera suivi de la seconde enquête transversale en mai 2011.


En savoir plus sur le crack

Dans la presse scientifique

- “ Une enquête auprès des consommateurs de crack en Île-de-France. Retour d’expérience sur un outil de réduction des risques pour limiter la transmission du VIH et des hépatites ; ”INVS. BEH web, n°1, 17 mai 2010, 19 pages

- “ Évaluation d’un outil de réduction des risques visant à limiter la transmission du VIH et des hépatites chez les consommateurs de crack ” ; Jauffret Roustide M., Rondy M., Oudaya L., Pequart C., Semaille C., Desenclos J.-C ; Revue d’épidémiologie et de santé publique, 2008, 56 (11) : 376.

- “ Crack-cocaine use accelerates HIV disease progression in a cohort of HIV-positive drug users ” ; Baum, MK et al ; J Acquir Immune Defic Syndr 50 : 93-99, 2009

-  “Smoking of crack cocaine as a risk factor for HIV infection among people who use injection drugs”  ; Kora DeBeck MPP, Thomas Kerr PhD, Kathy Li PhD, Benedikt Fischer PhD, Jane Buxton MD, Julio Montaner MD, Evan Wood MD PhD ; Canadian Medical Association Journal, 20 Octobre 2009


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