Vaginose bactérienne et VIH

Publié le 09.01.2012 | par Patricia Fener

Les femmes porteuses d’une vaginose bactérienne ont un risque accru de contracter le VIH et de transmettre le virus à leur(s) partenaire(s) sexuel(s). Conséquence d’un déséquilibre bactérien du vagin, la vaginose bactérienne se manifeste par des leucorrhées, des démangeaisons, des douleurs et peut évoluer vers une maladie inflammatoire pelvienne responsable de complications obstétricales. Une synthèse sur ce sujet vient d’être rédigée par Jean-Marc Bohbot de l’Institut Alfred Fournier (Paris).

PNG - 21.7 ko
VIH vaginose bactérienne ;Wikimedia commons

La vaginose bactérienne, un facteur de risque d’acquisition du VIH et des infections sexuellement transmissibles

La vaginose bactérienne (VB) est due à une profonde modification de la flore commensale du vagin, avec une disparition presque totale des Lactobacilles accompagnée d’un développement anormal de différents types d’anaérobies et de trois types de microorganismes, à savoir Gardnerella vaginalis, Bacteroïdes et Atopobium vaginae.

- Le risque relatif de contracter le VIH pour une femme porteuse d’une vaginose bactérienne varie de 1,6 (résultat d’une méta-analyse de 23 publications portant sur plus de 30 000 femmes) à 2,5 (étude menée sur plus de 4000 femmes au Zimbabwe et en Ouganda).

En outre, une diminution de la charge lactobacillaire s’accompagne d’une charge virale excrétée du VIH au niveau du col 15,8 fois supérieure à celle observée chez des femmes avec une flore vaginale normale. Le risque de transmission du VIH est donc également augmenté en cas de déséquilibre de la flore vaginale.

- Les femmes porteuses d’une vaginose bactérienne sont plus vulnérables aux infections sexuellement transmissibles (IST) comme les infections à Neisseria gonorrhoeae et à Chlamydia trachomatis.

Il semble même que la VB facilite la réplication et l’excrétion de l’Herpes simplex virus (HSV), et donc sa transmission.

Dans une méta-analyse portant sur plus de 6000 femmes, une association significative a été trouvée entre VB et l’infection cervicale à Human papilloma virus (HPV) (OR = 1,43), avec cependant des interrogations sur la chronologie des infections.

Un tableau clinique évocateur

Le diagnostic doit être évoqué devant l’existence d’au moins trois des quatre critères suivants (critères de Amsel) :
- écoulement blanc-grisâtre, fluide, homogène et adhérant à la muqueuse vaginale ;
- odeur de « poisson pourri », soit spontanée, soit après addition d’une goutte de potasse à 10 % (sniff-test) ;
- pH vaginal supérieur à 4,5 mesuré dans les culs-de-sac latéraux ou antérieurs ;
- présence de clue-cells à l’examen direct des sécrétions vaginales (cellules exocervicales tapissées de petits bacilles donnant un aspect clouté aux cellules).

Le score de Amsel a une sensibilité variant selon les études de 70% à 92 % et une spécificité de 94 % à 99 %. La sensibilité est cependant très inférieure chez la femme immuno-déprimée

Le diagnostic est confirmé par l’examen microscopique (qualitatif et quantitatif des morphotypes bactériens) d’un frottis vaginal après coloration de gram qui permet de calculer le score de Nugent-Krohn-Hillier [1].

Une pathologie favorisée par un déséquilibre de la flore vaginale normale

- Dans les conditions physiologiques normales, la production d’acide lactique par différents types de lactobacilles vaginaux permet de maintenir un pH vaginal entre 3,8 et 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique. Il en résulte une bactériostasie physiologique qui empêche les autres bactéries anaérobies de proliférer.

- D’autres mécanismes de protection existent tels que la production de peroxyde d’hydrogène qui a une forte activité antiseptique vis-à-vis des bactéries catalase négative, des anaérobies et des virus, la synthèse de bactériocines (protéines antimicrobiennes), ou encore la fabrication de biosurfactants (qui détergent les bactéries non autochtones qui se seraient fixées sur l’épithélium vaginal).

- En cas de vaginose bactérienne, la flore vaginale est caractérisée par une diminution ou l’absence de Lactobacilli (Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jansenii, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus vaginalis et Lactobacillus iners ) et une surcroissance d’autres bactéries anaérobies entraînant une augmentation du pH au-delà de 4,57.

- En ce qui concerne les facteurs responsables de la perturbation de l’écosystème vaginal, certains ont été identifiés comme :

  • les douches et les sprays vaginaux ;
  • un statut socio-économique bas ;
  • l’usage d’un dispositif intra-utérin ;
  • de multiples partenaires sexuels.

Une transmission hétérosexuelle probable mais pas certaine

- Il existe en effet en faveur de cette hypothèse :

  • un profil épidémiologique semblable entre les femmes atteintes de VB et celles porteuses d’IST. En effet, la VB est significativement associée à l’existence d’un partenaire sexuel récent ou à des partenaires sexuels multiples ;
  • une diminution (faible) de la fréquence des récurrences par l’utilisation régulière de préservatifs ;
  • une transmission possible femme-homme de microorganismes impliqués dans la VB comme Gardnerella vaginalis ; Gardnerella vaginalis a été identifié à partir de l’urètre, du prépuce et du sperme chez des hommes asymptomatiques et a également été incriminé dans la survenue de prostatites ;
  • une survenue favorisée par le cunnilingus, la pénétration anale précédant le coït vaginal et l’introduction digitale dans le vagin.

- Certains arguments cependant ne sont pas en faveur de la transmission sexuelle de la vaginose bactérienne :

  • la VB est également fréquente chez des femmes n’ayant aucune activité sexuelle ;
  • sur six études analysant l’effet du traitement systématique des partenaires masculins de femmes atteintes de VB, cinq n’ont démontré aucun effet protecteur vis-à-vis des récidives.

L’auteur conclut que le rapport sexuel semble être davantage un élément perturbateur de l’équilibre écologique vaginal qu’un vecteur d’infection. Dans l’état actuel des connaissances, le traitement des partenaires masculins de femmes atteintes de VB n’est donc pas recommandé, sauf en cas de symptomatologie clinique.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie

Le métronidazole 500 mg per os, deux fois par jour pendant sept jours, ou par voie locale est le traitement de référence, avec une efficacité située entre 70 et 90 % .

L’ajout de lactobacilles par voie vaginale ou orale au traitement standard est recommandé car il semble conduire à une guérison par rétablissement de l’équilibre écologique vaginal.

Des interrogations persistent concernant la prise en charge de la vaginose bactérienne

- Quels mécanismes initient les changements de la flore lactobacillaire ?
- Quel rôle jouent les rapports sexuels ?
- Y a t-il des prédispositions génétiques… ?
- Les orientations actuelles en matière de traitement visent à restaurer l’équilibre écologique vaginal mais l’utilisation de probiotiques, de prébiotiques ou de symbiotiques est-elle un simple traitement symptomatique ou une réelle démarche curative ?


Source

1. J.-M. Bohbot, J.-P. Lepargneur . La vaginose en 2011 : encore beaucoup d’interrogations. Available at : http://www.sciencedirect.com.gate1..... Consulté octobre 24, 2011.
2. Laurent Bélec. Transmission sexuelle de l’infection par le VIH. MS. Médecine sciences. Sélection. John Libbey Eurotext Available at : http://books.google.fr/books?id=QTE.... Consulté janvier 9, 2012.
3. Bohbot JM. Vaginose bactérienne. Available at : http://www.imea.fr/imea-fournier/im.... Consulté janvier 9, 2012.

Plus de brèves sur VIH et vaginose bactérienne


[1] Score de Nugent- Krohn- Hillier = diagnostic de vaginose bactérienne
C’est un score rendu par le biologiste à partir de l’examen direct des sécrétions vaginales prélevées au niveau du cul-de sac vaginal latéral. Une moyenne des morphotypes bactériens (Lactobacille, Bacilles Gram (-) correspondant aux anaérobies et Gardnerella, Bacilles incurvés correspondant aux Mobiluncus est réalisée sur plusieurs champs microscopiques et codifiée de la façon suivante : 0, absence de bactérie ;

  • 1+, moins d’une bactérie ;
  • 2+, entre 1 et 4 bactéries ;
  • 3+, de 5 à 30 bactéries ;
  • 4+, plus de 30 bactéries.

Résultats :
Score de 0 à 3 = flore normale
Score de 4 à 6 = flore intermédiaire
Score de 7 à 10 = vaginose bactérienne. En cas de vaginose ce score est compris entre 7 et 10.
Source : ANAES

Ce site utilise phpmyvisites pour analyser l'audience et améliorer son contenu