Veinopathie portale oblitérante associée à l’infection par le VIH

Publié le 09.03.2011 | par Claire Criton

Depuis 2006, les cas idiopathiques, c’est-à-dire inexpliqués, de maladie chronique du foie sont de plus en plus fréquents chez les personnes vivant avec VIH. Les auteurs parlent d’hyperplasie nodulaire régénérative se caractérisant par une transformation nodulaire du foie sans fibrose. Elle serait due à une obstruction chronique des branches de la veine porte en raison d’un état procoagulant acquis, expliquant que d’autres auteurs emploient plus volontiers le terme de veinopathie portale oblitérante.

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Hyperplasie nodulaire régénérative chez un patient infecté par le VIH ; Revue médicale suisse

Les hépatopathies associées au VIH

Trois étiologies prédominent :
- les hépatites virales B et C, coinfections fréquentes dans l’infection à VIH/sida ;
- la stéatohépatite alcoolique ou non alcoolique ;
- la toxicité médicamenteuse, notamment liée aux antirétroviraux.

Depuis quelques années émergent de nouvelles maladies associées au VIH, comme les maladies vasculaires du foie.

Un premier cas de veinopathie portale oblitérante rapporté en 2001

-  En 2001 , un patient de 65 ans infecté par le VIH depuis plus de 10 ans, décède des complications d’une hypertension portale inexpliquée. La biopsie hépatique montre une veinopathie portale oblitérante sans cirrhose. L’équipe australienne attribue cette atteinte hépatique à une toxicité des médicaments antirétroviraux.

-  En 2006 , "The Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes" publie une première série de patients VIH avec une hépatopathie inexpliquée. Sa prévalence était de 0,5 %. Une hypertension portale et une thrombose de la veine porte contrastaient avec une fonction hépatique relativement conservée chez 6 patients sur 17. Le tableau clinique évoquait une maladie vasculaire du foie chez la majorité des patients. Les biopsies étaient normales. Un lien statistique avec la prise de didanosine était souligné. Cependant, des cas similaires chez des patients atteints du VIH non exposés à la didanosine rendront cette hypothèse improbable.

-  En 2007 , la revue AIDS rapporte 8 patients porteurs du VIH présentant des anomalies chroniques de leurs tests hépatiques et/ou une hypertension portale inexpliquée.

-  Ces trois dernières années , plus de 100 cas ont été rapportés par une dizaine d’équipes dans le monde. Les auteurs parlent d’hypertension portale non cirrhotique, d’hypertension portale idiopathique, de sclérose hépatoportale ou encore d’hépatopathie cryptogénique du VIH pour décrire une seule et même maladie.

Des anomalies inexpliquées des tests hépatiques et/ou des signes d’hypertension portale

Les signes avant-coureurs de veinopathie portale oblitérante sont souvent aspécifiques :

- une cholestase biologique avec élévation des phosphatases alcalines et de la gamma-GT sans élévation de la bilirubine ;
- parfois une cytolyse hépatique prédominant sur les ALAT ;
- une thrombopénie et une leucopénie par séquestration splénique, avec lymphopénie relative et baisse du nombre de lymphocytes CD4, le rapport CD4/CD8 restant normal ;
- une splénomégalie ou une dysmorphie hépatique à l’échographie ;
- une diarrhée par entéropathie exsudative.

Une maladie asymptomatique jusqu’à l’apparition des complications liées à l’hypertension portale

La maladie est asymptomatique jusqu’à l’apparition de complications liées à l’HTP . Il s’agit typiquement d’hémorragies digestives pouvant nécessiter une réanimation, de décompensations œdémato-ascitiques, parfois d’infections spontanées du liquide d’ascite.

Certains patients doivent être transplantés pour une insuffisance hépatique et une hypertension portale sévère.

Du fait d’une fréquente association avec un état prothrombotique, la veinopathie portale oblitérante peut se compliquer d’une thrombose partielle ou complète du tronc porte au cours de son évolution.

Un diagnostic essentiellement histologique

Macroscopiquement, le foie peut apparaître normal ou présenter une surface bosselée faisant évoquer à tort le diagnostic de cirrhose.

Le diagnostic se fonde sur la biopsie du foie, notamment sur la coloration de la réticuline.

Microscopiquement, les lésions du parenchyme ont une architecture nodulaire, due à la coexistence de travées hépatocytaires épaissies et de travées atrophiques. On parle d’hyperplasie nodulaire régénérative. Cependant, l’atteinte est segmentaire et focale, et une biopsie de petite taille peut se révéler normale.

Dans un contexte d’hypertension portale, c’est alors l’absence de cirrhose sur une biopsie de bonne taille qui établit le diagnostic.

Les anomalies histologiques seraient secondaires à une adaptation non spécifique du parenchyme hépatique. L’occlusion des branches terminales des veinules portales et/ou des artérioles hépatiques entrainerait une hétérogénéité de distribution du flux sanguin.

Un déficit en protéine S fréquemment associé

Les veinopathies portales occlusives sont fréquemment associées à un état prothrombotique.

Les patients VIH avec une veinopathie portale oblitérante présenteraient tous un déficit plus ou moins profond en protéine S expliqué par la présence d’autoanticorps anti-PS inhibant spécifiquement l’activité de cette protéine.

Un contexte fréquent d’exposition à la didanosine

La prise de didanosine a été souvent retrouvée dans les séries de patients et certains auteurs ont émis l’hypothèse d’une toxicité vasculaire hépatique de cet antirétroviral.

Le dosage de la protéine S comme test de dépistage

Le dosage de la protéine S est proposé par certains auteurs comme test de dépistage des maladies vasculaires du foie chez les patients infectés par le VIH. Elle peut être dosée dans sa forme libre ou par son activité anticoagulante.

Une carence en vitamine K ou une insuffisance hépatique pouvant en perturber la mesure, une mesure du ratio protéine S libre/protéine S totale semble plus performant, car moins sujet à variation. Une biopsie de foie et une fibroscopie gastrique à la recherche d’une hypertension portale occulte devront être réalisées lorsque ce ratio est bas.

Les maladies vasculaires du foie associées au VIH, des maladies émergentes avec le vieillissement de la population

Leur présentation est souvent précoce mais occulte. L’incidence et la prévalence sont mal définies.

Traitement par anticoagulant oraux, son intérêt reste à déterminer

La prise en charge est à ce jour symptomatique et n’est pas encore bien codifiée.

Une fois le diagnostic posé, les patients doivent être adressés à un service d’hépatologie pour dépister et prévenir les complications.

Le bénéfice du traitement anticoagulant reste à prouver. Certains auteurs le recommandent à dose thérapeutique si une anomalie thrombogène (déficit en protéine S) est mise en évidence.

Le traitement antirétroviral devra être modifié s’il comprend de la didanosine.

La transplantation hépatique sera envisagée en cas d’évolution défavorable.

La veinopathie portale oblitérante est une maladie du foie émergente dans la population VIH. De diagnostic souvent difficile, cette vasculopathie est de pathogénie mal élucidée, de prévalence encore incertaine, mais de conséquences cliniques parfois graves.


Dans la presse scientifique

- V. Mallet, J.P. Viard, S. Pol ; “ Maladies vasculaires du foie et infection par le VIH ” ; La lettre de l’infectiologue n°1 , Février 2011

- Laurent Spahr, Florian Bihl, Antoine Hadengue, Laura Rubbia-Brandt ; “ Hypertension portale et infection par le VIH ” ; Rev Med Suisse 2009 ;5:1696-1700

- Cesari M, Schiavini M, Marchetti G, Caramma I, Ortu M, Franzetti F, Galli M, Antinori S, Milazzo L ; Noncirrhotic portal hypertension in HIV-infected patients : a case control evaluation and review of the literature  ; AIDS Patient Care STDS. 2010 Nov ;24(11):697-703. Epub 2010 Oct 23

- Vispo E, Moreno A, Maida I, Barreiro P, Cuevas A, Albertos S, Soriano V ; Noncirrhotic portal hypertension in HIV-infected patients : unique clinical and pathological findings  ; AIDS. 2010 May 15 ;24(8):1171-6

- Bihl F, Janssens F, Boehlen F, Rubbia-Brandt L, Hadengue A, Spahr L ; Anticoagulant therapy for nodular regenerative hyperplasia in a HIV-infected patient  ; BMC Gastroenterol. 2010 Jan 18 ;10:6.


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