Zygomycose dans un contexte de transplantation hépatique chez un patient infecté par le VIH

Publié le 22.02.2011 | par Patricia Fener

Les zygomycoses (appelées autrefois mucormycoses) sont des infections fongiques opportunistes qui semblent actuellement en augmentation chez les patients infectés par le VIH. Le diagnostic repose sur l’examen mycologique et anatomopathologique. L’approche thérapeutique doit être multidisciplinaire et de la précocité du traitement dépend le pronostic vital et fonctionnel.

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VIH, zygomycoses, mucormycoses ;Wikimedia commons, Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported license.

Zygomycose disséminée due à l’immunosuppression engendrée par la transplantation hépatique dans un contexte d’immunodépression liée au VIH
Un nouveau cas de zygomycose chez un patient de 50 ans dont la séropositivité au VIH a été diagnostiquée 24 ans auparavant vient d’être publié. Il bénéficiait d’un traitement antirétroviral hautement actif (HAART).
On relève dans ses antécédents :
- un éthylo-tabagisme et une toxicomanie par voie intraveineuse jusqu’à l’âge de 29 ans ;
- une maladie du foie en phase terminale secondaire à une hépatite C ;
- une thrombose veineuse profonde de la jambe droite ;
- une pancytopénie chronique.

Le patient est hospitalisé pour une décompensation hépatique au stade terminal d’une hépatite virale C et pour un syndrome hépato-rénal [1] justifiant une transplantation hépatique.
Le bilan met en évidence :
- un anticoagulant lupique [2]
- une insuffisance cardiaque et un œdème pulmonaire ;
- un taux de lymphocytes CD4 à 108 par mm3.

En post-opératoire, il bénéficie d’un traitement immunosuppresseur associant :
- un anti-récepteur de l’interleukine-2 (antiCD25), le Basiliximab (Simulect®) ;
- une antipurine, le Mycophenolate mofetil (Cellcept®) ;
- un corticoïde, la prednisone (Cortancyl®) .

Il est également traité par daptomycine (Cubicin®) [3], dapsone, acyclovir, et voriconazole [4]

Une revue des cas de zygomycoses chez les patients VIH+ fait apparaître que ces infections sont plus fréquentes dans un contexte d’utilisation de drogues par voie intraveineuse et de neutropénie.

Un décès causé par la coagulopathie, l’importante athérosclérose coronaire et l’insuffisance rénale aiguë
Le patient développe rapidement une insuffisance respiratoire, avec à la radio pulmonaire un oedème interstitiel du poumon droit, ainsi qu’un important épanchement pleural et une atélectasie du poumon gauche.
La symptomatologie s’aggrave rapidement et le lavage broncho-alvéolaire ainsi que les hémocultures mettent en évidence une bactérie, Enterococcus faecium, résistante à la vancomycine.

Malheureusement, le patient décède au septième jour et l’autopsie met en évidence une zygomycose massive, diffuse, touchant les deux poumons, le péricarde, les artères et veines coronaires, le myocarde, la rate, les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse, l’estomac et le rein droit. Les cultures sont positives pour les espèces Rhizomucor.

Les zygomycoses, des infections fongiques opportunistes rares, à l’origine d’atteintes superficielles et profondes, dont le pronostic est souvent fatal Ces infections sont dues à des champignons filamenteux de la famille des Zygomycètes (Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Absidia) et de l’ordre des Mucorales. Ce sont des affections cosmopolites évoluant le plus souvent sur un mode aigu et survenant principalement sur un terrain fragilisé par l’immunodépression ou l’acidocétose diabétique.

Il s’agit de champignons ubiquitaires, présents dans l’air ambiant, la matière en décomposition et sur le sol. Leur mode d’entrée dans l’organisme est essentiellement aérien, expliquant la prédominance des atteintes rhinocérébrales et pulmonaires. Cependant, cinq formes cliniques ont été bien individualisées : les mucormycoses rhinocérébrales qui restent les plus fréquentes, les atteintes pulmonaires primitives, les localisations cutanées primitives, les formes gastro-intestinales et les atteintes disséminées.

Dans la forme pulmonaire , le principal signe clinique est une fièvre persistante malgré un traitement antibiotique, avec apparition rapide de signes pulmonaires ou pleuraux. Dans la plupart des cas, l’évolution est fulminante, même si des formes subaiguës ont été décrites dans la littérature. On assiste fréquemment à une dissémination multiviscérale par voie hématogène, de très mauvais pronostic.

Plusieurs diagnostics différentiels doivent être évoqués.
L’ aspergillose invasive est le premier compte tenu de la grande similitude des facteurs de risque et des aspects radiocliniques.
D’autres infections fongiques, notamment à Cryptococcus neoformans et à Scedosporium apiospermum et des infections bactériennes ( à Pseudomonas aeruginosa en particulier) doivent également être envisagées.

La physiopathologie des lésions tissulaires est basée sur le tropisme vasculaire de ces Mucorales . Ils se caractérisent par un potentiel angioinvasif, pénètrant les vaisseaux grâce à une enzyme de type élastase. L’invasion mycélienne intravasculaire est responsable d’une thrombose des vaisseaux entraînant un infarcissement et une nécrose des tissus.

Nécessité d’un diagnostic précoce pour permettre un traitement rapide et adapté

Le diagnostic ne peut être affirmé avec certitude que par l’analyse anatomopathologique et mycologique de biopsies au niveau de la zone de nécrose.

Macroscopiquement les tissus sont pâles, hémorragiques ou nécrotiques.
En microscopie, l’invasion des tissus par des filaments typiques de Mucorales signe le diagnostic quelle que soit la localisation clinique de l’infection. En coloration à l’hémalun-éosine, les parois fongiques sont basophiles et d’épaisseur variable. Leurs contours irréguliers leur donnent un aspect en papier froissé. Certaines caractéristiques propres aux Mucorales les différencient clairement des Aspergillus, notamment la largeur (8 à 15 μm) et l’irrégularité de calibre des hyphes, les irrégularités des angles et des intervalles entre les ramifications, les hyphes, pas ou seulement exceptionnellement septés.

La mise en cultures sur milieu de Sabouraud (sans cycloheximide) met en évidence un envahissement rapide de la boîte (aspect de « barbe à papa ») et permet d’identifer l’espèce.

Il est impératif d’envisager une prise en charge thérapeutique la plus rapide possible, associant débridement chirurgical, amphotéricine B et contrôle de la pathologie sous-jacente .

Le taux de létalité reste malheureusement très élevé , de 50 à 80 % selon les séries publiées.


Source :
- Nichols L, Ocque RZ, Daly I. Zygomycosis Associated with HIV Infection and Liver. Transplantation Patholog Res Int. 2011 Jan 23 ; 2011 : 545981.
- Lagorce Pagès C, Fabre A, Bruneel F. Mucormycose disséminée au cours du SIDA. Annales de Pathologie, 2000 ; 20, 4 : 343.
- CHAHDI H, OUKABLI M, DAMIRI A, ELBENAY J. Mucormycose cutanée primaire : à propos d’un cas chez une femme enceinte. Journal de mycologie médicale, 2009 ; 19, 4 : 294-296.

Pour en savoir plus :
-  CHRU Lille  : zygomycoses et hématologie
-  EMC  : Zygomycoses (I) : généralités et mucormycoses

[1] Le syndrome hépato-rénal est une insuffisance rénale aiguë survenant au stade terminal de la cirrhose (ou autre maladie hépatique) avec insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale.

[2] L’anticoagulant lupique est une anomalie acquise, qui toucherait environ 2 % de la population générale. Ce facteur est associé à un risque de thrombose qui peut se manifester par des accidents obstétricaux, neurologiques, rénaux, pulmonaires.

[3] La daptomycine (Cubicin®) est indiquée dans le traitement des infections compliquées de la peau et des tissus mous (IcPTM), l’endocardite infectieuse (EI) du coeur droit due à Staphylococcus aureus et en cas de bactériémie à Staphylococcus aureus (BSA) lorsqu’elle est associée à une EI du coeur droit ou à une IcPTM.
- afssaps : http://www.afssaps.fr/Infos-de-secu...

[4] Le voriconazole est un antifongique triazolé à large spectre d’action. C’est un inhibiteur de la synthèse d’ergostérol, constituant de la membrane de certains champignons, voir Inhibiteurs de la synthèse d’ergostérol.
Les indications du voriconazole sont les infections fongiques invasives à Aspergillus (aspergilloses), à Candida (candidoses), Scedosporium (scédosporiose), à Fusarium (fusariose).

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